填表说明：

1. 怀疑用药请填写您认为与不良反����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ�������应有关的药品（请填写属于海思科集团的产品）。

2. 并用药品请填写发生不良反应前2周使����� �������Ƴ������������ �������Ƴ�������用过的药品。

3. 不良反应过程描述需包含的内����� �������Ƴ������������ �������Ƴ����������� �������Ƴ������������ �������Ƴ�������容：因何病使用了何种药品，药品的使用时����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ�������间以及出现不良反应的时间和症状，采����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ�������取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。

4. 报告者若为患者本身，请����� �������Ƴ����������� �������Ƴ�������填写相同的姓名。

5. 患者及报告者信息我����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ�������公司会严格按照相关规定存储，保证����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������相关隐私不会被外泄。

6. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应����� �������Ƴ����������� �������Ƴ����������� �������Ƴ�������证用药等用药错误的情况也请填写本表。

热线电话：400-888-7����� �������Ƴ������������ �������Ƴ������������ �������Ƴ�������653     ����� �������Ƴ������������ �������Ƴ�������;邮箱：PVsafety@hais����� �������Ƴ������������ �������Ƴ����������� �������Ƴ�������co.com